Identification
Veuillez remplir tous les champs obligatoires et donner le plus de détails possible dans les champs de commentaires.
Nom de l'enfant malade *
Date de naissance de l'enfant malade *
L'enfant est *
Personne qui fait la demande * 
Lien avec la famille
Numèro de téléphone
Lien du requérant avec l'enfant malade *
Nom et titre de la personne qui vous a référé à notre fondation *
Si personne ne vous a référé, inscrivez AUCUN
Nombre d'enfants 0-17 ans dans la famille - incluant l'enfant malade * 
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Informations du Parent 1
Le Parent 1 est *
Nom du Parent 1 *
Le Parent 1 est *
*Seuls les parents qui sont citoyens canadiens ou résidents permanents sont admissibles à notre programme d'aide. Ne remplissez pas ce formulaire si vous ne répondez pas à ce critère.
Date de naissance du Parent 1 *
État civil *
Habitation *
Adresse *
*Seuls les résidents du Nouveau-Brunswick sont admissibles à notre programme d'aide. Ne remplissez pas ce formulaire si vous ne répondez pas à ce critère. 
Cellulaire du Parent 1 *
Courriel du Parent 1 * 
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Informations du Parent 2
Le Parent 2 est
Nom du Parent 2
Le Parent 2 est
*Seuls les parents qui sont citoyens canadiens ou résidents permanents sont admissibles à notre programme d'aide. Ne remplissez pas ce formulaire si vous ne répondez pas à ce critère.
Date de naissance du Parent 2
État civil
Habitation
Adresse
*Seuls les résidents du Nouveau-Brunswick sont admissibles à notre programme d'aide. Ne remplissez pas ce formulaire si vous ne répondez pas à ce critère. 
Cellulaire du Parent 2
Courriel du Parent 2
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Information sur la maladie
Type de diagnostic:
Date du diagnoctic *
Nom du médecin traitant * 
Hôpital *
Date du plus récent suivi médical *
Date prévue de la fin des traitements  s'il y a lieu.
L'enfant est hospitalisé pour une période indéterminée. *
Transmission de la lettre du médecin * 
Joindre une lettre du médecin traitant confirmant le diagnostic et les soins prodigués.
Votre demande *
Montant demandé*
S'il sagit de l'achat d'une spièce d'équipement ou d'un diapositif quelconque, prière de préciser.
4/7
Médias sociaux et campagnes de financement 
Communauté
Veuillez cocher tout ce qui s'applique.
Montant receuilli à ce jour*
Commentaires
5/7
Contexte 
Prière de décrire l'impact de la maladie sur vos revenu.
Preuves de citoyenneté * 
Autres commentaires 
6/7
Dernière étape 
Photos de l'enfant *
Veuillez fournir une ou plusieurs photos de bonne qualité de l'enfant malade. Les photos pourraient être utilisées à des fins de promotion de notre mission.
En cochant cette case, j'accepte les points précédents et je confirme que les informations fournies sont exactes et véridiques. * 
SVP vérifier les champs obligatoire.
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Suite
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